PENGKAJIAN FISIK

I. Persiapan Untuk Pengkajian Fisik

   Sebelum dilakukan pemeriksaan fisik, harus dilakukan beberapa persiapan diantaranya  :

a.       Persiapan lingkungan yang memungkinkan anak merasa aman dan tidak menimbulkan katakutan.

b.      Persiapan peralatan penting untuk memastikan apakah semua peralatan yang dibutuhkan sudah tersedia. Adapun peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan fisik yaitu :

1.   Meteran

2.   Pen light

3.   Mistar

4.   Pilinan kapas

5.   Kapas

6.   Bau-bauan seperti coklat dan mantega

7.   Spekulum hidung

8.   Kapas lidi

9.   Air gula, aair garam dan kina

10. Sarung tangan

11. Garputala

12.  Timbangan untuk tinggi badan dan berat badan

13.   Steteskop

14.   Spignomonometer

15.   Tirai

c.       Persiapan pasien  :

1.   Membina hubungan saling percaya dengan anak dan keluarga.

2.   Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.

II. Pedoman Untuk Pengkajian Fisik.

a.       Bayi (umur 1 – 18 bulan)

1.      Dekati bayi dengan tenang dan lemah lembut.

2.      Buka semua baju, kecuali popok pada anak laki-laki.

3.      Biarkan bayi digendong oleh ibunya selama pemeriksaan masih mungkin dilakukan.

4.      Alihkan perhatian bayi dengan permainan yang menyolok, permainan    ciluk-ba, dan berbicara.

5.      Ubah urutan pengkajian sesuai dengan tingkat aktivitas bayi. Bila bayi diam, hitung nadi dan frekwensi pernapasan dan dilakukan auskultasi paru-paru, jantung dan abdomen pada awal pemeriksaan.

6.      Ukur suhu rectal dan dilakukan pemeriksaan instrusif lain (kerongkongan, telinga) pada akhir pemeriksaan.

7.      Orang tua dapat membantu dalam pengakajian telinga dan mulut.

b. Anak Usia Prasekolah (3 – 6 tahun)

1.      Berikan anak tetap dekat dengan orang tuanya.

2.      Biarkan anak memegang peralatan. Demonstrasi tentang peralatan adalah     bermanfaat:”kamu dapat mendengar denyut jantungmu sendiri”.

3.      Buka baju anak seminimal mungkin dan biarkan anak membuka bajunya     sendiri. Kelompok umur ini sangat pemalu.    

4.      Gunakan permainan untuk mencapai kerjasama:”Mari kita lihat seberapa jauh kamu dapat menjulurkan lidahmu”.

c.  Ramaja (12 tahun atau lebih)

1.      Berikan remaja pilihan seperti apakah orang tua perlu hadir.

2.      Biarkan remaja untuk membuka bajunay di ruang ganti.

3.      Berikan waktu pada remaja unutk memperoleh ketenangannya         kembali sebelum pemeriksaan dimulai.

4.      Jelaskan tujuan pengkajian dan peralatan.

5.      Tegaskan kenormalan perkembangan.

6.      Berikan umpan balik tentang temuan pengkajian, jika mungkin. Jika dalam keraguan seperti apakah membagi informasi tertentu adalah cocok, tanyakan kepada perawat yang telah berpengalaman.

III. Pemeriksaan Fisik

a.       Kepala  :

1. Kepala simetris kiri dan kanan.

2.    Bentu kepala makrosefali atau mikrosefali.

Tulang tengkorak  :

Ø     Anencefali : tidak ada tulang tengkorak.

Ø     Encefalokel : tidak mempunyai fontanel occipital.

Ø     Fontanel anterior menutup : 18 bulan.

Ø     Fontanel posterior menurun : 2 bulan.

3.      Caput succedeneum : berisi serosa, muncul 24 jam I dan hilang dalam 2 hari serta ukurannya lebih besar dari cephalhematoma.

4.      Cephalhematoma : berisi darah, muncul 24 – 48 jam dan hilang 2 – 3 minggu.

5.      Distribusi rambut dan warna  :  jika rambut berwarna kuning dan gampang tercabut merupakan indikasi adanya gangguan nutrisi.

6.      Ukuran lingkar kepala : 33 – 35 cm atau < 49 cm dan diukur dari atas alis kebagian occipital yang paling runcing.

2.  Muka :                                      

1.      Lakukan observasi pada saat klien diam, tertawa, meringis, bersiul dan menutup mata.

2.      Pasien diminta mengerutkan dahi, kemudian menutup mata kuat-kuat sementara jari-jari pemeriksa menahan kedua kelopak mata yang tetap terbuka.

3.      Pasien diminta menggembungkan pipi seperti meniup balon sambil pemeriksa menahan kedua kelopak mata untuk menentukan apakah udara dapat lolos lewat salah satu sudut mulut. Normal bila muka simetris dalam semua gerakan.

4.      Tes sensibilatas kulit wajah : dengan cara menyentuhak air hangat dan air dingin pada pipi, dan menyebutkan apa yang dirasakan.

3. Mata  :

1.      Simetris kiri dan kanan.

2.      Alis tumbuh pada usia 2 – 3 bulan

3.      Bulu mata sudah ada

4.      Kelopak mata :

Ø  Edema

Ø  Ptosis : celah kelopak mata menyempit karena kelopak mata atas jatuh.

Ø  Enoftalmus : celah kelopak mata menyempit karena kelopak atas turun dan kelopak bawah naik.

Ø  Exoptalmus : pelebaran celah kelopak karena kelopak mata atas dan bawah tertari ke belakang.

5.                                5.  Pergerakan bola mata keenam arah utama yaitu lateral, medial, lateral atas,   medial atas, medial bawah, ke atas dan ke bawah.  

                                      6.  Refleks Kornea (N.V)

Ø  Tutup mata yang satu dengan penutup.

Ø  Minta klien untuk melirik ke arah lateral superior (mata yang tidak diperiksa).

Ø  Sentuhan pilinan kapas pada kornea.

Ø  Respon refleks berupa kedipan kedua mata secara cepat.

7.    Refleks cahaya ada pada umur 2 bulan

Ø  Pen light dinyalakan mulai dari samping.

Ø  Cahaya diarahkan pada salah satu pupil maka ada reaksi miosis.

Ø  Pupil isokor kiri dan kanan.

8.      Sklera : hiperbilirubinemia, konjungtiva : anemis

9.      Ketajaman penglihatan dengan menggunakan snellen chard (N II).

10.  Pemeriksaan lapang pandang (N.II) : test konfrontasi.

Ø  Sebagai objek mempergunakan jari.

Ø  Pemeriksan dan klien duduk berhadapan, mata yang akan diperiksa berhadapan dengan mata pemeriksa, biasanya yang berlawanan, mata kiri dan mata kanan pada garis ketinggian yang sama.

Ø  Jarak antara keduanya berkisar antara 60 – 100 cm. Mata yang lain ditutup. Objek digerakan oleh pemeriksa mulai di samping telinga klien, apabila sudah tidak terlihat oleh pemeriksa maka secara normal objek tersebut dapat dilihat oleh klien.

11.  Lipatan epikantus :

Ø  Taruh mistar pada medial telinga dan mistar yang satu taruh ke arah puncak pinna. Sudut yang terbentuk < 10^o dan puncak pinna sejajar dengan epikantus. Jika sudut yang terbentuk > 10^o dan epikantus lebih tinggi dari puncak pinna, diduga down syndrome.

12.  Glabella Refleks : mengetuk dahi diantar kedua mata, hasil positif bila tiap  ketukan mengakibatkan kedua mata klien berkedip.

13.  Doll Eye Refleks : bayi dipalingkan dan mata akan ikut tapi hanya terfiksasi pada satu focus.          

4. Hidung  :

1.      Posisi hidung apakah simetris kiri dan kanan.

2.      Perhatikan jembatan hidung, jika tidak ada diduga down syndrome.

3.      Cuping hidung masih keras.

4.      Pasase udara :  gunakan kapas dan letakan didapan lubang hidung, apabila bulu kapas , apabila bulu kapas  bergerak berarti bayi bernapas dengan normal.

5.      Gunakan speculum hidung untuk melihat pembuluh darah mukosa, secret, polip atau deviasi septum.

6.      Fungsi penciuman  :

Ø  Tutup mata pasien.

Ø  Tutup salah satru lubang hidung.

Ø  Berikan bau-bauan pada pasien dan diminta untuk menyebutkan bau apa.

Ø  Tiap hidung diuji terpisah (sebaiknya gunakan bau-bauan yang berbeda dan dikenal oleh anak).

d.      Bibir  :

1.      Bibir kering atau pecah-pecah.

2.      Periksa labioschisis

3.      Taruh jari diatas lidah pasien, hasil positif bila pasien menghisap (sucking refleks).

4.      Tekan pangkal lidah, haasil positif bila ada refleks muntah (gag refleks).

5.      Perhatikan ovula apakah simetris dan ovula akan naik bila anak menangis.

6.      Perhatikan gigi dan gusi : perdarahan atau pembengkakan.

7.      Rooting refleks  :  bayi akan mencari benda yang diletakan disekitar mulutnya dan kemudian akan menghisapnya.

8.      Test rasa kecap (N.VII) : tetesi bagian 2/3 anterior lidah dengan rasa manis, asin, dan pahit kemudian menentukan zat apa yang dirasakan dan 1/3 bagian belakang lidah untuk pemeriksaan N.IX.

9.      N.Vagus  : menyuruh pasien untuk berkata “aaah”, pada keadaan normal menyebabkan ovula terangkat dan tetap berada di median.

10.  N.Hipoglossus : menyuruh klien untuk menjulurkan lidah lurus-lurus kemudian menarik dan menjulurkan dengan cepat, klien kemudian disuruh menggerakan lidahnya ke kiri dan ke kanan dengan cepat kemudian menekankan pada pipi kiri dan kanan, sementara itu pemeriksa melakukan palpasi pada kedua pipi untuk merasakan kekuatan lidah tadi.

e.       Telinga

1.      Simatris kiri dan kanan.

2.      Daun telinga dilipat dan lama baru kembali ke posisi semula menunjukan tulang rawan masih lunak.

3.      Canalis audiotorius ditarik kebawah kemudian kebelakang untuk melihat serumen atau cairan amnion.

4.      Test sensorik : mendengarkan suara garputala yang digetarkan atau suara bisikan.

5.      Starter refleks : tepuk tangan dekat telinga maka mata akan berkedip.

f.       Leher

1.      Lipatan leher 2 – 3 kali lebih pendek dari orang dewasa.

2.      Periksa arteri karotis.

3.      Periksa vena jugularis.

Ø  Posisi klien semi fowler 45^o dan dimiringkan.

Ø  Tekan daerah kroikodeus maka akan tampak adanya vena.

Ø  Taruh mistar pada awal dan akhir pembesaran vena tersebut, kemudian tarik garis imajiner untuk menentukan panjangnya.

Ø  Nilai normalnya 10 – 12 cm.

4.      Raba tiroid : daerah tiroid ditekan dan klien disuruh menelan,  apakah ada pembesaran.

5.      Tonik Neck Refleks : kedua tangan ditarik dan kepala refleks mengimbangi.

6.      Neck Righting Refleks  :  posisi terlentang, kemudian tangan ditarik ke belakang, pertama badan akan ikut tertarik diikuti dengan kepala.

7.      Kaku kuduk :  klien tanpa bantal, lakukan fleksi leher (mendekatkan dagu    ke sternum), mengalami tahanan karena nyeri yang timbul.

8.      Brudzinski I : bila pada saat fleksi leher terjadi juga fleksi pada kedua lutut.

g.      Dada

1.      Bentuk Barell anterior posterior dan transfersal hampir sama 1 : 1 dan dewasa 1 : 2.

2.      Pada infant normalnya barell chest.

3.      Taktil fremitus : dilakukan dengan cara menempelkan tangan pada daerah punggung dan menyuruh klien menyebut “ enam-enam” sedangkan pada vokal premitus dengan cara yang sama tapi menggunakan steteskop.

4.      Suara tracheal : pada daerah trachea, proses pasase udara, intensitas tinggi ICS II.

5.      Suara bronchial : pada percobaan bronkus, pada saat udara masuk intensitas keras, pada ICS IV – V.

6.      Suara bronkopesikuler : pada bronkus sebelum alveolus, intensitas sedang, ICS V.

7.      Suara vesikuler : pada seluruh bagian lateral paru, intensitas rendah.

8.      Wheezing terdengar pada saat inspirasi dan ralest pada saat ekspirasi.

9.      Apeks pada ICS IV – V midklavikula, S₁ dan S₂ dan pada katup S₁ dan S_2.

10.  Pada bayi S_3, S₄ dan bising aorta masih fisiologis.

h.      Punggung

1.      Pemeriksaan N.XI

2.      Spina bivida okulta : ada lekukan pada lumbosakral, tanpa herniasi dan distribusi lanugo lebih banyak.

3.      Spina bivida sistika : dengan herniasi, meningokel (berisi cairan serebrospinal dan meningen) dan mielomeningokel (meningen + CSF + saraf spinal).

4.      Rib hum dan flank : dalam posisi bungkuk, jika tulang belakang rata  atau simetris (scoliosis postural) sedangkan jika asimetris atau bahu tinggi sebelah dan vertebra bengkok (skolisosis structural) skoliometer > 40^o .

i.        Tangan

1.      Jumlah jari-jari > 5 (polidaktili), jari-jari bersatu (sindaktili).

2.      Anak : kuku dikebawakan dan tidak patah, kalau patah diduga kelainan nutrisi.

3.      Ujung jari halus.

4.      Kuku Clubing finger < 180^o, diduga kelainan system pernafasan.

5.      Grasping Refleks : meletakan jari pada tangan bayi maka refleks menggenggam.

6.      Palmar refleks : tekan telapak tangan, akan mengenggam atau simpan bola maka akan menggenggam.

7.      Monitor Vital Sign

8.      R O M

j.        Abdomen

1.      Tali pusat 2 arteri, 1 vena.

2.      Observasi adanya pembengkakan atau perdarahan.

3.      Terdengar bising usus.

4.      Peristaltik usus.

5.      Hati teraba 1- 2 cm di bawah costa.

6.      ada distensi atau tidak : di duga atresia ani atau hirscprung.

k.      Pelvis

1.      CDH : test gluteal, lipatan paha simetris/ tidak.

2.      Ortholani test : lutut di tekuk sama tinggi atau tidak.

3.      Barlow test : Tekuk kedua lutut dan regangkan kesamping, ada bunyi klik.

4.      Trendelenburg test : berdiri angkat satu kaki, lihat posisi pelvis simetris/tidak.

5.      Waddling test jalan seperti bebek.

6.      Thomas test : lutut kanan di tekuk dan dirapatkan kedada, sakit dan lutut kiri akan terangkat.

l.        Lutut

1.  Ballotement patella : tekanan mendorong kuat akan menimbulkan bunyi   klik jika ada cairan diantaranya.

2. Mengurut kantong supra patella ke bawah akan timbul tonjolan pada kedua   sisi tibia jika ada cairan, di duga arthritis.

3.   Refleks patella .

m.    Kaki

1.      Lipatan kaki, apakah 1/3, 2/3 bagianatau seluruh telapak kaki.

2.      Talipes : kaki bengkok kedalam (congenital)

3.      Clubfoot : Otot-otot kaki tidak sama panjang, kaki jatuh kedepan.

4.      Babinski.

5.      Stepping Refleks : berusaha menginjak dan berdiri.

6.      Graps Refleks : Kaki jari menggenggam.

7.      Moro Refleks : kaget dan semua persendian fleksi, jika  flaccid, kemungkinan ada cerebral palsy.